Comprendre la place de la radiographie face à la diversité des examens d’imagerie

L’essor de l’imagerie médicale propose aujourd’hui un éventail impressionnant d’outils : scanner, IRM, échographie… Pourtant, la radiographie standard reste, dans de nombreux cas, la première étape logique en cas de suspicion de fracture. Ce choix n’est pas anodin ni dépassé : il s’appuie sur des critères précis et une littérature abondante. Identifier ces situations permet de gagner en efficacité et en pertinence dans la démarche diagnostique.

Pourquoi la radiographie standard reste incontournable ?

La radiographie conventionnelle est, dans le monde, l’examen d’imagerie le plus couramment réalisé pour explorer une suspicion de fracture osseuse (NEJM, 2017). Plusieurs arguments justifient sa prédominance :

• Rapidité d’accès : Près de 95 % des hôpitaux et cabinets médicaux sont équipés d’appareils de radiographie, souvent disponibles en moins de 30 minutes (HAS).
• Coût maîtrisé : Son coût est estimé 5 à 10 fois inférieur à celui du scanner ou de l’IRM.
• Sensibilité élevée pour la plupart des fractures : Elle détecte plus de 85 % des fractures des os longs, des côtes, du bassin ou des vertèbres (BMJ, 2016).
• Faible irradiation relative : Un cliché osseux délivre environ 0,2 mSv — très inférieur à la dose d’un scanner.
• Lecture directe au lit du patient : En traumatologie d’urgence, la radiographie peut être réalisée en radio mobile devant un patient immobilisé.

Ces atouts expliquent pourquoi les recommandations internationales continuent de placer la radiographie comme examen initial (Society of Skeletal Radiology, guidelines 2023).

Identifier les situations où la radiographie doit être privilégiée

Privilégier la radiographie standard ne relève pas seulement de la tradition : il s’agit d’une démarche raisonnée, visant à optimiser la prise en charge immédiate et à éviter des examens coûteux ou inutiles. Plusieurs cadres doivent être envisagés :

Traumatismes des membres chez l’adulte

• Fractures suspectées de l’avant-bras, du poignet (Colles, Smith), du bras, du fémur, du tibia-péroné, de la cheville : La radiographie détecte 90 à 95 % de ces fractures, surtout si elles sont déplacées.
• Critères d’Ottawa (cheville et pied) : Ces critères cliniques permettent de limiter la prescription inutile (MDedge, 2018) :
  • Douleur osseuse lors de la palpation des malléoles ;
  • Incapacité à mobiliser le membre ou à marcher quatre pas.
  Si aucun critère n’est rempli, la radiographie peut être évitée dans près de 30 % des cas.

Fractures du membre supérieur chez l’enfant

• Privilégier chez tout enfant avec déformation, gonflement majeur, impotence fonctionnelle persistante ;
• Attention : la sensibilité atteint 92 % pour les fractures du radius distal, mais elle chute à 70 % pour les fractures en bois vert ou non déplacées (Pediatrics, 2012). Un cliché de contrôle à distance est recommandé en cas de doute.

Traumatismes crâniens et fessiers

• Fractures du crâne : La radiographie n’est indiquée qu’en cas de plaie cranienne associée ou pour guider l’extraction de corps étranger radio-opaque (UpToDate).
• Bassin, sacrum, coccyx : Le cliché pelvien oriente immédiatement le bilan. Il repère 80 à 90 % des fractures déplacées ou instables.

Tableau des indications courantes

Région	Indication principale	Sensibilité radiographie (%)
Poignet (Colles, Smith)	Déformation, douleur vive, impotence	95
Cheville/pied (règles Ottawa)	Douleur osseuse, appui impossible	90
Hanche	Chute, rotation externe, raccourcissement	88
Enfant – radius distal	Déformation, gonflement	92
Vertèbres	Douleur localisée post-traumatique	85-90

Limites de la radiographie standard et alternatives

La radiographie standard reste référente, mais ne détecte pas certaines situations, en particulier :

• Fractures occultes/non déplacées : 8 à 20 % des fractures du col fémoral non déplacées sont manquées initialement.
• Fractures du scaphoïde : Jusqu’à 25 % passent inaperçues au premier cliché.
• Fractures de fatigue (tibia, métatarse, sacrum, col fémoral, bassin, côtes) : Moins de 50 % sont visibles sur cliché initial. Le diagnostic se fait au mieux à l’IRM après 48 heures si la douleur persiste (AJR, 2011).
• Fractures vertébrales minimes : Fréquemment méconnues sur le cliché standard, surtout chez la personne âgée ostéoporotique.

Quand passer à l’imagerie avancée ?

• Persistance de douleurs évocatrices après 7 à 10 jours malgré une radiographie initialement rassurante ;
• Bilan pré-opératoire ou recherche de complication (hématome, luxation associée) ;
• Suspicion de fracture intra-articulaire ou complexe du bassin ;
• Enfant : suspicion de lésion cartilagineuse ou physe de croissance difficile à visualiser ;

L’IRM reste l’examen le plus sensible dans ces contextes.

Les pièges à éviter lors de la prescription et de l’interprétation

• Radiographie trop précoce : Pour les fractures de fatigue, l’image peut être « blanche » la première semaine.
• Oubli de cliché complémentaire : Face et profil indispensables (voir 3/4, incidence oblique, selon la région).
• Lecture isolée : Toujours recouper la radiographie aux données cliniques et à l’évolution. Un cliché « normal » ne doit jamais rassurer à tort.
• Radiographie systématique inutile : Par exemple, trauma minime du doigt chez l’enfant, règles d’Ottawa pour la cheville… L’excès d’exploration augmente le coût sans bénéfice.

Conseils pratiques pour une prescription éclairée

• Toujours interroger sur le contexte du traumatisme : Mécanisme, hauteur de chute, forces en jeu…
• Examiner minutieusement : Gonflement, ecchymose, impotence, déformation, palpation osseuse localisée.
• Appliquer les règles cliniques validées : Ottawa (cheville, genou), NEXUS (rachis cervical), PECARN (traumatisme crânien chez l’enfant)…
• Préciser toujours sur la demande l’os et la région à explorer ;
• En cas de doute persistant devant une radiographie normale : Revoir le patient à 7-10 jours ou prescrire une imagerie complémentaire ciblée.

Perspectives : optimiser le choix de la radiographie au service du patient

La radiographie standard est loin de se résumer à une solution de facilité ou à un archaïsme. Encore aujourd’hui, elle représente une des armes diagnostiques les plus pertinentes, pourvu qu’elle soit bien utilisée et contextualisée. Savoir l’intégrer aux critères cliniques validés, reconnaître ses limites et recourir sans délai à l’imagerie avancée en cas de doute sont autant de gages d’une prise en charge rapide et sécurisée.

Rappelons que l’essentiel reste toujours d’ajuster chaque ligne de conduite au contexte clinique, aux ressources disponibles et à l’état du patient. À l’heure de l’imagerie high-tech, la radiographie standard conserve toute sa place dans l’algorithme diagnostique moderne.